Jacqueline FRAYSSE, Députée communiste et républicain – Département des Hauts-de-Seine. Groupe de la Gauche Démocrate et Républicaine.
Règlement de compte et rapport de gestion Santé pour 2007 – lundi 30 juin 2008 – 2ème séance.
Discussion générale
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues,
Je voudrais d’abord traiter du problème des dettes de l’État, dont le projet de loi qui nous est soumis aujourd’hui explique qu’elles sont dues pour deux tiers au non-remboursement d’exonérations de cotisations sociales patronales. Si nous avons souvent eu l’occasion de dire combien les exonérations de cotisations sociales patronales dans un tel volume – 32 milliards d’euros encore cette année, dont 2,5 milliards non compensés – et sans aucun contrôle sont contestables, ce qui rejoint d’ailleurs l’avis de la Cour des comptes, je trouve particulièrement préoccupant que l’État ne prenne aucune disposition pour verser régulièrement et totalement ce qu’il doit à la sécurité sociale.
Ainsi, alors qu’il décide de rembourser ses dettes contractées avant 2007, la Cour des comptes fait remarquer que cette dette s’est depuis reconstituée, à hauteur de 2,5 milliards d’euros, dès la fin de l’année 2007. Si l’on ajoute le fait que l’État ne rembourse pas le montant des intérêts supportés par la sécurité sociale, on peut dire qu’il prend une part active dans le déficit si vigoureusement dénoncé, ce qui est pour le moins regrettable et peu cohérent.
Madame la ministre, vous qui vous déclarez si inquiète du déficit constaté et vous montrez prompte à inventer déremboursements, forfaits et autres franchises à la charge des patients, vous ne devriez pas tolérer une telle situation. Envisagez-vous un dispositif pérenne pour y remédier et rembourser à la sécurité sociale le montant des intérêts qui lui sont dus en raison de la dette de l’État ?
Concernant la santé publique et la prévention, plusieurs mesures ont été prises ces dernières années. Je pense notamment au plan cancer, à la prévention de la consommation d’alcool chez la femme enceinte, à la lutte contre le tabac ou au plan national nutrition santé 2006-2010. Ce sont des actions utiles, elles ont le mérite d’exister, mais, globalement, notre pays reste en retard en matière de prévention. Cette situation est due à plusieurs facteurs qui se cumulent.
Outre notre organisation et nos structures, traditionnellement tournées vers les soins, force est de constater que les moyens consacrés à la santé publique et à la prévention ne sont pas à la mesure des possibilités et des défis de notre temps. Dépister systématiquement, c’est prévenir la maladie, la traiter précocement si elle survient, c’est éviter de la souffrance, c’est aussi économiser des moyens financiers et humains sur le long terme. C’est donc sans aucun doute un bon investissement. Le nôtre est-il à la hauteur de ces enjeux ?
Une politique audacieuse de prévention passe d’abord par des mesures de réhabilitation de la médecine de santé publique, qui manque cruellement d’attractivité et dont les acteurs sont en nombre insuffisant, qu’il s’agisse des médecins inspecteurs de santé publique, des médecins du travail ou des médecins scolaires.
Les médecins inspecteurs de santé publique, vous le savez, alertent depuis plusieurs années les pouvoirs publics pour demander une revalorisation de leur statut. C’est urgent car, cette année encore, seuls dix postes sur les vingt proposés ont été pourvus. En février 2007, avant l’élection présidentielle, les syndicats de médecins inspecteurs de santé publique ont été reçus par Xavier Bertrand.
Ils sont ressortis avec quelques avancées, notamment sur la revalorisation de leur fin de carrière, et de nombreuses promesses, qu’il faudrait aujourd’hui tenir. Ils demandent la création d’une filière et d’un statut unique pour tous les médecins de santé publique, filière identifiable et valorisée au même niveau que celle de praticien hospitalier, garantissant l’indépendance professionnelle et donnant accès à des fonctions d’enseignement et de recherche.
Ce statut unique permettrait également de décloisonner les métiers du soin et de la prévention et de faciliter le passage de l’un à l’autre au cours d’une carrière. Les médecins inspecteurs de santé publique sont environ 500 aujourd’hui en France. La revalorisation de leur statut ne devrait donc pas constituer une charge insupportable pour l’État.
La santé au travail représente un énorme point noir sur le plan de la prévention. Sous-estimation, voire ignorance totale des risques, équipements de protection inefficaces ou inexistants, insuffisance du nombre d’inspecteurs du travail, sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui n’incite pas les employeurs à mieux protéger leurs salariés : l’indigence de notre système de santé au travail, révélée notamment par le scandale de l’amiante, est évidente et exigerait de très gros efforts
Certes, un plan santé-travail a été présenté en 2005, mais ses ambitions ne peuvent s’afficher qu’à la hauteur de l’insuffisance de ses moyens. Ainsi, d’ici à cinq ans, 1 700 médecins du travail vont partir à la retraite, et seuls 370 nouveaux seront formés pour les remplacer.
Pour pallier cette situation, vous avez fait passer la périodicité des visites médicales d’un à deux ans. Ce n’est évidemment pas ainsi que l’on peut construire une bonne politique de prévention au travail.
En novembre dernier, les députés communistes et républicains ont présenté une importante proposition de loi de cinquante articles visant à améliorer la santé au travail des salariés et à prévenir les risques professionnels auxquels ils sont exposés.
Faute de temps, je ne rappellerai ici que quelques-unes des très nombreuses pistes qu’elle dessine, comme l’exclusion des cotisations AT-MP des dispositifs d’exonération, des mesures pour faciliter la déclaration et la reconnaissance des maladies professionnelles, ou encore la création d’une agence nationale de santé au travail en mesure de garantir l’indépendance des professionnels de santé et chargée de déterminer le nombre des professionnels nécessaires au fonctionnement des services de la médecine du travail.
Vous demandiez, madame la ministre, que l’on vous fasse des propositions. Je vous invite à vous emparer de celles qui sont contenues dans ce texte
Un dernier mot concernant la médecine du travail. En novembre dernier, une enquête journalistique a révélé qu’une partie des fonds de la médecine du travail étaient détournés pour financer les comités locaux du patronat. Xavier Bertrand a demandé un rapport d’audit sur ces soupçons de détournements, qui seraient particulièrement importants dans les Hauts-de-Seine. Pouvez-vous nous en dire plus sur ce point particulier ?
La médecine scolaire est elle aussi en difficulté.
Selon une étude du conseil de l’Ordre des médecins, on décomptait, en janvier 2006, 2 658 médecins scolaires en activité, pour près de 12 millions d’élèves des premier et second degrés, soit un médecin scolaire pour près de 4 500 élèves.
Non seulement ces effectifs sont clairement insuffisants, mais ils sont en baisse. Les syndicats évaluent cette diminution à 357 emplois équivalents temps plein en un an, situation qui va encore rapidement s’aggraver en raison des départs massifs à la retraite à partir de 2010-2015.
Pourtant, s’ils étaient en nombre suffisant, les médecins de santé scolaire pourraient mener une action très significative auprès des jeunes dans des domaines aussi sensibles que la lutte contre les addictions, la sexualité ou la nutrition.
Quant à la santé des étudiants, le rapport de notre collègue Laurent Wauquiez, indiquant en 2006 que près de 15 % des étudiants renonçaient à un soin optique ou dentaire faute d’argent, montre encore les efforts à fournir. La santé publique et la prévention passent aussi par tous les autres secteurs d’activité médicale – je pense notamment aux centres de santé et aux médecins généralistes.
Une grande campagne nationale ne peut porter ses fruits que si elle est mise en œuvre au niveau local. De ce point de vue, les départements et les communes ont un grand rôle à jouer, qui mérite d’être revisité, en matière tant de responsabilité que de moyens financiers, si nous voulons conjuguer efficacité et égalité de traitement de tous les citoyens. Les centres de santé, en alliant proximité, pluridisciplinarité et paiement à la vacation, sont des lieux privilégiés pour développer, à côté des soins, des activités de prévention.
À Nanterre, les centres de santé de la ville ont mis en œuvre des modes d’intervention spécifiques pour expliquer et appliquer le plan cancer que vous avez lancé auprès des populations les plus vulnérables. Ils ont également pris l’initiative d’un plan de dépistage et de soins dentaires auprès des enfants des écoles de la ville.
Or, non seulement ce rôle d’acteur sanitaire n’est pas reconnu aux municipalités et financé comme tel par le ministère de la santé, mais les quelques subventions accordées aux centres de santé, pour les campagnes sur la nutrition, par exemple, ne sont pas pérennes et ne leur permettent pas de développer des actions à long terme.
Quant au médecin généraliste, il devrait être au cœur du dispositif, lui qui connaît la famille et son histoire sanitaire, qui a suivi l’enfant dans son évolution. Bref, sans l’intervention du généraliste, la prévention ne peut pas s’exercer pleinement. Or les activités d’écoute, d’éducation à la santé, de prévention et de collecte des données épidémiologiques remplies par le médecin généraliste ne sont pas prises en compte dans le paiement à l’acte.
Il est donc urgent de travailler sur un autre mode de rémunération, forfaitaire celui-là, pour tenir compte de ce travail essentiel en matière de santé publique.
Enfin, madame la ministre, mes chers collègues, un nouvel obstacle se dresse désormais devant la santé publique : les difficultés que rencontre un nombre grandissant de nos concitoyens pour accéder aux soins. Il faut ainsi attendre trois mois avant d’avoir accès à l’aide médicale d’État et les personnes bénéficiant de la CMU se heurtent de plus en plus à un refus de soins.
À cela s’ajoutent les dépassements d’honoraires, les forfaits, les franchises, les déremboursements, dont la charge est devenue insupportable pour beaucoup de nos concitoyens. Je rappelle que 10 % d’entre eux ne bénéficient pas d’une couverture complémentaire.
La santé publique, c’est à la fois l’éducation, la prévention, le dépistage et le traitement précoce, avant que la maladie n’atteigne l’entourage du malade contagieux, y compris dans les lieux publics, et qu’elle ne s’aggrave. Supprimer les obstacles à l’accès aux soins relève donc également de la prévention et de la santé publique. C’est une question de cohérence.
Les grands plans médiatiques, s’ils ont leur utilité, ne suffiront pas sans mesures de fond, certes plus discrètes, mais tellement plus efficaces sur le long terme. Elles exigent, bien sûr, davantage de moyens que ceux dont nous disposons aujourd’hui.
Ceux-ci sont à la portée de notre pays, pourvu qu’existe la volonté politique d’affirmer des choix au service de tous. Notre gouvernement en aura-t-il le courage ?
Mots-clefs : "l'Etat ne rembourse pas...", Cour des Comptes, médecine du travail, médecine scolaire, prévention
